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- Ingrowth -

Durante la formación y desarrollo cerebral

En Ingrowth hemos desarrollado un custionario con el que podremos hacer una pre-evaluación de tu hijo/a, con la intención de conoceros un poquito mejor antes de conocernos en persona.

Rellénalo, no te costará más de 5 minutos y nos aportará un montón de información importante para trabajar en vuestro caso.

Por favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario.

Nombre y apellidos de tu hijo/a: *

Nombre

Apellidos

Edad: *

Sexo: *

En etc). impulsivo/a?

Colegio en el que estudia y curso académico: *

Datos de contacto (Email/Nº de Teléfono): *

HISTORIA CLÍNICA

1. ¿Tiene tu hijo/a algún diagnostico previo? (TDHA, TEA, dislexia, discalculia, alteración del procesamiento sensorial, otro? *

Si
No
Otro

2. Si otro, ¿cual?

3. Hubo algún problema durante el embarazo o el parto?. Especifica que ocurrió (ej., enfermedad materna, cesárea, bajo peso al nacer etc). *

Si
No

4. ¿Pudo recibir lactancia materna?. En caso negativo indica el motivo. *

Si
No

Motivo no lactancia:

5. ¿Tiene alergias, sensibilidades alimentarias? *

Si
No

6. ¿Presenta piel atópica? *

Si
No

7. ¿Padece enfermedades frecuentes? (otitis, amigdalitis, bronquiolitis, asma…). *

Si
No

8. ¿Padece diarrea o estreñimiento con frecuencia? *

Si
No

9. ¿Tiene problemas para conciliar o mantener el sueño? *

Si
No

DESARROLLO

10. Tuvo tu hijo/a retrasos en alcanzar los hitos del desarrollo? (girarse, sentarse, gatear, andar, hablar). *

Si
No

11. ¿Aun moja la cama por las noches con mas de 5 años? *

Si
No

12. ¿Se asusta/sobresalta con facilidad? *

Si
No

13. Es un niño/a con tono muscular débil? (niño/a “blandito” físicamente o con poca fuerza.) *

0 (Muy débil)
1
2
3
4
5 (Muy fuerte)

DESARROLLO HEMISFÉRICO

14. ¿Tiene una pobre coordinación motriz? *

Si
No

15. ¿Le cuesta abrocharse botones o realizar tareas que requieran destreza manual acorde a su edad? *

Si
No

16. ¿Tiene mala letra para su edad? *

Si
No

17. ¿Es comedor/a quisquilloso o tiene preferencias? ¿Tiene un repertorio por texturas concretas en la comida de alimentos limitado? *

Si
No

18. ¿Busca contacto físico constante, o por el contrario no soporta ser abrazado o acariciado? *

Si
No

19. ¿Le molestan los ruidos intensos? *

Si
No

20. ¿No soporta las luces brillantes, o las mira fijamente? *

Si
No

21. ¿Le gusta girar y lo hace sin marearse, o se marea fácilmente por ejemplo durante los viajes en coche? *

Si
No

22. ¿Le cuesta mantener el contacto visual? *

Si
No

23. ¿No entiende los chistes y/o las ironías? *

Si
No

24. ¿Le cuesta hacer amigos o mantenerlos? *

Si
No

25. ¿Crees que es demasiado sensible y le afecta mucho lo que los demás opinan de el/ella? *

Si
No

26. ¿Le cuesta enfocarse o prestar atención? *

Si
No

27. ¿Es demasiado impulsivo/a? *

Si
No

28. ¿No puede estar quieto/a y necesita movimiento constante? *

Si
No

29. ¿Tiene problemas académicos? *

Si
No

Especifica en que áreas:

30. ¿Su fluidez verbal o habilidades de la comunicación verbal están por debajo del nivel que corresponde para su edad? *

Si
No

31. ¿Tiene problemas de comportamiento? (deficiente regulación emocional, cambios de humor bruscos, comportamientos inadecuados para su edad…). *

Si
No

Aceptación *

Doy mi consentimiento para el envío de los datos a Ingrowth, quién los usará unicamente con fines clínicos y no los compartirá con terceros.

Ingrowth

Ingrowth es un espacio clínico que nace a finales de 2023 con el deseo de ofrecer soluciones a través de terapias innovadoras y eficaces a niños/as y adolescentes con desviaciones en su neurodesarrollo y dificultades de aprendizaje (TEA, TDAH, Dislexia, Discalculia, Tics, Síndrome de Tourette, Desorden de Integración sensorial…) y a sus familias.

Contacto

Sarrikobaso Kalea 22,
Algorta – Getxo
Bizkaia

Teléfono: 678 812 823
Email: contacto@ingrowth.es

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